Le infiltrazioni articolari sono probabilmente uno degli argomenti più discussi — e più fraintesi — nella gestione del cavallo sportivo. C’è chi le considera quasi una normale procedura di mantenimento dell’atleta e chi, al contrario, le teme al punto da rifiutarle a priori. In mezzo ci sono frasi che chi lavora in ortopedia equina sente continuamente:
“Se inizi a infiltrarlo, poi diventa schiavo.”
“Il cortisone rovina le articolazioni.”
“Meglio usare qualcosa di biologico, perché è naturale.”
Come spesso accade in medicina, la realtà è molto meno semplice. Un’infiltrazione articolare è un atto medico, non una scorciatoia per far lavorare un cavallo dolorante. Può rappresentare uno strumento terapeutico molto utile quando esiste un’indicazione precisa, ma deve inserirsi all’interno di un percorso che parte dalla diagnosi. E soprattutto: non esiste “l’infiltrazione” in senso generico. Articolazioni diverse, patologie diverse, farmaci diversi e cavalli diversi richiedono ragionamenti diversi.
Prima dell’ago viene la diagnosi
Questo è probabilmente il concetto più importante. Una terapia intra-articolare non dovrebbe partire semplicemente dal fatto che “quel cavallo ha sempre infiltrato i garretti” o che “è passato un anno dall’ultima volta”. Prima bisogna capire se esiste un problema, dove si trova e quale sia la natura della patologia.
La valutazione può comprendere visita ortopedica, esame dinamico, test di flessione, anestesie diagnostiche e diagnostica per immagini attraverso radiografia ed ecografia, a seconda del caso. Perché non tutte le zoppie originano da un’articolazione. E non tutte le articolazioni che presentano alterazioni radiografiche sono necessariamente responsabili del dolore. Si tratta il paziente, non semplicemente un’immagine diagnostica.
“Tanto male non fa”: anche infiltrare ha dei rischi
Esiste però anche il falso mito opposto: quello secondo cui, nel dubbio, “tanto vale infiltrare”. No. Un’infiltrazione articolare è una procedura invasiva e, come tale, non è mai completamente priva di rischi, anche quando viene eseguita correttamente e adottando tutte le precauzioni necessarie.
Tra le possibili complicanze rientrano reazioni infiammatorie acute post-infiltrazione (post-injection flare), reazioni ai prodotti somministrati, complicazioni locali e, più raramente, problemi tecnici come il danneggiamento o la rottura dell’ago durante la procedura.
La complicanza più temuta è certamente l’infezione sinoviale iatrogena, o artrite settica nel caso di un’articolazione. Si tratta fortunatamente di un evento poco frequente, ma potenzialmente molto grave: un’infezione articolare può danneggiare rapidamente le strutture sinoviali e la cartilagine e richiede un riconoscimento e un trattamento tempestivi.
Per questo la preparazione del sito e la tecnica sono fondamentali. Quando la procedura viene eseguita in scuderia, l’obiettivo è ottenere il più elevato livello di asepsi compatibile con l’ambiente di lavoro, attraverso un’accurata preparazione della cute, l’utilizzo di materiale sterile e una corretta tecnica di accesso articolare.
Ma la sterilità non è l’unico aspetto da considerare. Un movimento improvviso del cavallo mentre un ago si trova all’interno di un’articolazione può rappresentare un rischio sia per il paziente sia per gli operatori. Per questo, in funzione del temperamento del cavallo e dell’articolazione da trattare, possono essere utilizzati sedazione, sistemi di contenimento come il torcinaso e personale adeguato di supporto, con l’obiettivo di rendere la procedura il più possibile precisa e sicura.
Il torcinaso, quando utilizzato correttamente e per tempi appropriati, è uno strumento di contenimento comunemente impiegato nel cavallo e non deve essere interpretato come un indice di maggiore invasività della procedura. Tutte queste precauzioni servono a ridurre il rischio, non ad azzerarlo completamente.
Ed è proprio questo il punto: se introduciamo un ago all’interno di un’articolazione, deve esserci una ragione clinica per farlo. Il beneficio atteso deve giustificare il rischio, per quanto contenuto, associato alla procedura. Infiltrare un’articolazione senza una reale indicazione significa esporre il cavallo a una procedura invasiva senza avere identificato un beneficio clinico che la giustifichi.
Ma cosa significa realmente “infiltrare un’articolazione”?
Significa introdurre una sostanza terapeutica direttamente all’interno della cavità articolare mediante una procedura asettica. L’obiettivo dipende dalla patologia e dal prodotto utilizzato: può essere, per esempio, controllare la sinovite e l’infiammazione, ridurre il dolore e migliorare la funzionalità articolare, oppure modulare alcuni processi biologici coinvolti nella patologia articolare. Ed è qui che bisogna fare una distinzione importante. Non tutte le sostanze che possiamo utilizzare all’interno di un’articolazione funzionano nello stesso modo.
Tra le opzioni disponibili esistono corticosteroidi, acido ialuronico e differenti terapie biologiche o ortobiologiche. La ricerca continua inoltre a sviluppare e valutare nuove strategie terapeutiche.
La scelta non dovrebbe dipendere da quale terapia sia più nuova, più costosa o più pubblicizzata, ma da quale abbia maggiormente senso per quella specifica articolazione e quel particolare paziente.
“Se lo infiltri una volta, poi diventa schiavo”
No. Un’articolazione non sviluppa una dipendenza dalle infiltrazioni. Se un cavallo necessita nuovamente di trattamento dopo alcuni mesi, non significa che l’infiltrazione precedente abbia creato il bisogno di quella successiva.
Molto più spesso significa che la patologia articolare sottostante è ancora presente o ha carattere cronico o progressivo.
L’osteoartrosi, per esempio, è una patologia complessa dell’intera articolazione. Il trattamento può controllarne alcuni aspetti clinici e biologici, ma non rende necessariamente un’articolazione patologica identica a una sana.
La necessità — o meno — di ripetere una terapia dipenderà quindi dall’evoluzione della patologia, dal carico di lavoro, dalla disciplina, dalla risposta al trattamento e da numerosi altri fattori.
Questo non significa, però, che infiltrare ripetutamente un’articolazione senza rivalutarla sia una buona pratica. Anzi. Se il beneficio dura sempre meno, i sintomi cambiano o la necessità di trattamento diventa sempre più frequente, il paziente deve essere rivalutato.
“Il cortisone rovina le articolazioni”
Anche questa frase, detta così, è una semplificazione. I corticosteroidi sono farmaci potentemente antinfiammatori e vengono utilizzati da decenni nel trattamento di alcune patologie articolari del cavallo.
L’infiammazione articolare non è qualcosa di innocuo: una sinovite persistente può contribuire al dolore e ai processi patologici che coinvolgono cartilagine e altre strutture articolari. Controllarla può quindi rappresentare un obiettivo terapeutico importante. Ma questo non significa nemmeno che “il cortisone faccia sempre bene”.
Gli effetti dei corticosteroidi sull’articolazione dipendono da numerose variabili, tra cui molecola utilizzata, dose, frequenza di somministrazione, condizione dell’articolazione e caratteristiche del paziente. La letteratura più recente continua infatti a sottolineare l’importanza di un utilizzo ragionato e della dose efficace più bassa appropriata al singolo caso.
Non tutti i corticosteroidi, inoltre, sono equivalenti dal punto di vista dei loro effetti sui tessuti articolari. Quindi no: “cortisone = articolazione rovinata” non è scientificamente corretto.
Ma non sarebbe scientificamente corretto nemmeno sostenere che tutti i corticosteroidi siano innocui indipendentemente da molecola, dose, frequenza e paziente. Le evidenze disponibili indicano infatti effetti differenti in funzione del corticosteroide e del protocollo utilizzato e rimangono ancora importanti aree di ricerca aperte.
E il rischio di laminite?
È una delle preoccupazioni più frequenti. I corticosteroidi somministrati per via intra-articolare possono avere anche effetti sistemici, e particolare cautela è necessaria nei cavalli con disregolazione insulinica e altre endocrinopatie.
Questo non significa che un cavallo infiltrato con un corticosteroide svilupperà una laminite. Significa che il profilo metabolico del paziente fa parte della valutazione del rischio e può influenzare la scelta terapeutica.
La letteratura più recente sottolinea proprio la maggiore attenzione necessaria nei cavalli con endocrinopatie; allo stesso tempo, esistono ancora importanti lacune nelle evidenze disponibili per quantificare con precisione il rischio attribuibile ai corticosteroidi intra-articolari nei differenti scenari clinici. Ancora una volta: la terapia deve essere scelta sul cavallo, non soltanto sull’articolazione.
“Allora facciamo PRP: è biologico e quindi è meglio”
Non necessariamente. Negli ultimi anni le terapie ortobiologiche hanno ampliato enormemente le possibilità terapeutiche disponibili in medicina sportiva equina.
Tra queste troviamo, con meccanismi e indicazioni differenti, preparati autologhi derivati dal sangue come il PRP (Platelet-Rich Plasma) e altre strategie biologiche e immunomodulatorie. Sono strumenti estremamente interessanti e in continua evoluzione.
Ma “biologico” non significa automaticamente “migliore”, così come “più nuovo” non significa necessariamente “più efficace”.
Per molte terapie ortobiologiche le evidenze continuano a evolvere e non disponiamo ancora, per tutte le indicazioni, di studi comparativi sufficienti per poter affermare che siano universalmente superiori alle terapie convenzionali.
Questo è un concetto fondamentale dell’evidence-based medicine: non dobbiamo scegliere tra “vecchio” e “nuovo”. Dobbiamo scegliere ciò che è più indicato.
Quindi cosa scegliamo di mettere nell’articolazione?
Dipende. E in medicina “dipende” non è una risposta evasiva, quando significa considerare tutte le variabili necessarie per prendere una decisione corretta. La scelta può dipendere da:
- articolazione interessata
- diagnosi
- presenza e grado di sinovite
- alterazioni radiografiche ed ecografiche
- età del cavallo
- disciplina e livello atletico, con valutazione del regolamento di clean sport, dei tempi di sospensione per le sostanze eventualmente utilizzate e del periodo di rientro in gara secondo le normative FEI e le competizioni di riferimento
- storia clinica e trattamenti precedenti
- eventuali patologie metaboliche o endocrinologiche
- obiettivo terapeutico
- evidenze disponibili per quella specifica terapia
In alcuni casi può essere indicato un corticosteroide. In altri una terapia biologica. Esistono infine casi in cui può essere preferibile non infiltrare affatto. Ed è probabilmente quest’ultima possibilità quella di cui si parla meno.
Un cavallo sportivo non è una collezione di articolazioni da “mantenere”
L’obiettivo della medicina sportiva non dovrebbe essere mantenere artificialmente un cavallo in attività attraverso una sequenza programmata di infiltrazioni. L’obiettivo è preservare salute, comfort e funzione dell’atleta, identificando e gestendo i problemi che possono comprometterli.
Questo significa considerare anche ferratura, superfici, allenamento, carico di lavoro, recupero, conformazione, eventuali compensi e patologie concomitanti. L’infiltrazione può essere una parte del percorso. Non dovrebbe essere il percorso.
E le infiltrazioni “preventive”?
Anche qui bisogna capire cosa intendiamo per prevenzione. Trattare periodicamente articolazioni clinicamente normali soltanto perché il cavallo pratica sport non equivale automaticamente a fare medicina preventiva.
La vera prevenzione passa soprattutto attraverso monitoraggio dell’atleta, gestione appropriata del carico, diagnosi precoce dei problemi e intervento mirato quando esiste un’indicazione clinica.
Questo non esclude che in alcuni cavalli con una patologia articolare già conosciuta possa essere programmata una strategia terapeutica nel tempo. Ma è qualcosa di molto diverso dall’infiltrare “a calendario”.
Le infiltrazioni non sono né buone né cattive
Forse il problema nasce proprio dal volerle mettere in una delle due categorie. Le infiltrazioni articolari sono strumenti terapeutici.
Come tutti gli strumenti medici possono essere utilizzate bene o male, nel paziente giusto o in quello sbagliato, con un’indicazione precisa oppure senza aver prima formulato una diagnosi. Lo stesso vale per il cortisone. E lo stesso vale per le terapie biologiche.
La medicina moderna non dovrebbe demonizzare un farmaco perché “vecchio”, né utilizzare automaticamente una terapia perché nuova o percepita come più naturale. Dovrebbe fare qualcosa di molto meno spettacolare ma molto più importante: scegliere il trattamento giusto, per l’articolazione giusta, nel cavallo giusto e al momento giusto.
E soprattutto ricordare che prima di decidere cosa mettere in un’articolazione, dobbiamo sapere perché quell’articolazione ha bisogno di essere trattata.